Dr. Manuel de
Santiago
Profesor asociado de
Endocrinología
(Universidad Autónoma de Madrid)
Presidente de la
Asociación Española de Bioética (AEBI)
Indice:
o CONCEPTO DE BIOÉTICA Y BREVE RECUERDO HISTÓRICO
·
FUNDAMENTACION
DE LA BIOÉTICA:
o PLURALISMO DOCTRINAL Y BIOÉTICA
o MODELOS DE FUNDAMENTACIÓN EN BIOÉTICA
o
BIOÉTICA
PERSONALISTA:
UNA PERSPECTIVA DE LAS ÉTICAS MODERNAS
o
EL
ENTORNO DE LA BIOÉTICA PERSONALISTA
o PRESUPUESTOS DE LA BIOÉTICA PERSONALISTA:
§
Autonomía
o Autodeterminación
·
UNA
APROXIMACIÓN A LA BIOÉTICA PERSONALISTA
o
El
valor fundamental de la vida
o
Principio
terapéutico de totalidad
o
Principio
de libertad y responsabilidad
o
El
principio de sociabilidad y subsidiariedad
· UN NUEVO MODELO PERSONALISTA
La historia de la ética
es tan antigua como la historia deL hombre. Las ideas acerca de lo bueno, lo
justo, el deber o la virtud están presentes ya, de modo implícito o
explícito, en los escritos de Homerol. La bioética en cambio -al menos en su
formulación actual- tiene pocos años, nace en el seno de la cultura
norteamericana y se proyecta al mundo de la Medicina y la ciencia como una
disciplina que la necesidad social impone. Este presupuesto explica la aceptación
y el extraordinario desarrollo de la bioética en el mundo médico y su entorno
en las últimas décadas.
El propósito de esta
publicación se centra en la idea de proporcionar al lector una perspectiva
acerca de los fundamentos o teorías de filosofía moral -de lo que algunos han
denominado meta-bioética- que sirven de base o de inspiración racional a las
decisiones éticas de los médicos, de otros profesionales sanitarios y de los
científicos que investigan en el campo de la vida y del comportamiento humano.
Más tal propósito quedaría corto si no se subrayara desde el principio que
los dilemas éticos que se proyectan en el campo de la bioética son de tal
complejidad y de tan poderosa repercusión social que, por ello mismo, la
responsabilidad de los modelos de comportamiento que se impongan en la sociedad
no puede dejarse sólo al arbitrio de los científicos y de los profesionales de
la filosofía moral, sino que, por el contrario, es algo que nos compete a todos
porque a todos nos interpela. No parece razonable que con tan importantes
valores en juego (¿qué es el hombre? ¿cuál es el valor de la vida humana? ¿cuál
es el significado del cuerpo? ¿cuál el alcance de la libertad?, etc.) pueda
dejarse sólo a la ciencia y sus intérpretes o a los filósofos el poder de
decidir sobre la vida y la muerte. Es preciso conocer la realidad de los valores
que están siendo sometidos a juicio y adoptar cada uno en conciencia una posición
personal. De aquí la exigencia de iniciarse en la bioética, y de ésta como
disciplina indispensable en el curriculum universitario de los profesionales de
la salud.
CONCEPTO DE BIOÉTICA
Y BREVE RECUERDO HISTORICO
La bioética, tal
como se formula hoy en los documentos emanados del mundo de la Medicina y de las
ciencias de la vida, es un producto típico de la cultura norteamericana. Es allí
donde nace y se implanta como disciplina en gran número de universidades y
centros de enseñanza. Pero es importante subrayar que esta dimensión
genuinamente americana de la bioética que, principalmente a través de la teoría
principialista, se ha difundido rápidamente por el entorno médico, no
representa el único modo de racionalizar la respuesta moral ante los modernos
dilemas éticos de la Medicina. De hecho ha pasado a ser contestada en la misma
Norteamérica y en Europa, donde la tradición ética es mucho más elaborada y
conceptual. Como veremos más adelante, en el momento actual operan en la
Medicina diversas ópticas de filosofía moral en mayor o menor medida asociadas
o fundidas con la resolución epistemológica o científica de los dilemas. Bien
puede decirse que la Bioética ha atravesado su etapa infantil de la vida y se
halla inmersa en la complejidad y el debate moral de la edad adulta.
Tabla 1. Objetivos
* iniciarse en la
historia, definición y contenidos de la bioética.
* Proporcionar al médico
una perspectiva universal acerca de las principales teorías éticas que están
siendo soporte de decisiones morales en el mundo de la Medicina y de las
ciencias de la vida.
* Ofrecer una visión
de la bioética respetuosa con los valores y las tradiciones de nuestra
sociedad
Como es sabido el término
bioética fue acuñado por el investigador en Oncología Van Rensselaer
Potter en su libro "Bioética: puente hacia el futuro", publicado en
1971; evento que ha sido considerado como el disparo de salida de la bioética:
ésta tendría pues un cuarto de siglo. El término ha hecho fortuna porque es
pretendidamente amplio y expresa claramente su contenido: ética de la vida biológica.
Se respondía así a la necesidad de formular un concepto que incorporara una
dimensión ética más abarcadora e interdisciplinar que aquellos otros, más
históricos, como "ética médica" o "deontología médica",
que realmente venían a concluir acerca de los deberes del médico para con sus
pacientes. El término bioética vino a resolver la necesidad de un marco de
debate y de formulación moral al que se pudieran incorporar muchos otros
profesionales vinculados a las ciencias de la vida y su legitimación legal,
como los biólogos e investigadores básicos, los farmacéuticos, los expertos
en Salud Pública, los juristas y, obviamente, los filósofos y los teólogos,
por aludir a los más motivados. Hoy nadie duda de que la bioética va a ocupar
un creciente papel en el marco de la filosofía moral, con decisiva repercusión
sobre el ordenamiento jurídico y social de los pueblos.
Es de justicia
destacar el papel estelar que en estos primeros años de desarrollo de la bioética
han jugado instituciones como el Hastings Center de Nueva York (1.969),
del que ha sido alma hasta su jubilación Daniel Callahan, y el "Kennedy
Institute of Ethics", vinculado a la Universidad Georgetown de Washington
D.C. (1.972), pero una meritoria labor de emulación, creación y difusión de
la bioética ha sido desarrollada desde entonces en otras instituciones de
Francia, Bélgica, Inglaterra, Italia y España2.
La definición de bioética es menos universal. Abel la define como el
"estudio interdisciplinar de los problemas creados por el progreso biológico
y médico, tanto a nivel microsocial como a nivel macrosocial, y su repercusión
en la sociedad y en su sistema de valores, tanto en el momento presente como en
el futuro"3; definición extensa, donde parece diluirse la figura del
profesional sanitario -que es el principal protagonista de la decisión ética-
pero que tiene la virtud de destacar el carácter interdisciplinar de la bioética
-y la importancia de su repercusión para la sociedad y su sistema de valores.
Otra definición es
la proporcionada en la Encyclopedia of Bioethics (New York, 1978) que la
interpreta como el "estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito
de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinada a la luz de los
valores y de los principios". En definitiva, aquella parte de la Ética o
filosofía moral que estudia la licitud de las intervenciones sobre la vida del
hombre, especialmente en el campo de la Medicina y de las ciencias biológicas.
Entrambas
definiciones configuran los cuatro rasgos definitorios de la bioética moderna:
1º) se trata de un marco de reflexión ética interdisciplinar; 2º) es básicamente
una ética práctica, de aplicación inmediata en el mundo de la Medicina y su
entorno, cuyos principales protagonistas son el médico y el paciente; 3º) se
trata de una reflexión ética que soporta, además, decisiones de Salud Pública
de gran repercusión social y legal; y 4º) nadie puede permanecer ajeno a la
bioética, porque ésta determina una praxis sanitaria e involucra a unos
comportamientos que someten a prueba el sistema de valores que opera en una
sociedad.
Los cuatro rasgos
aludidos cristalizan en los 4 campos o tipos de bioética: teórica, clínica,
legal y cultural, a las que aludiremos seguidamente.
Callahan (4) reconoce
cuatro áreas de la bioética que poseen un contenido propio:
La bioética teórica
o conceptual, para otros denominada meta-bioética, que se propone la
reflexión acerca de los fundamentos racionales de las acciones morales en el
campo de la Medicina y de las ciencias de la vida. Debate hoy si estos
fundamentos -si la racionalidad de las decisiones médicas y científicas ante
los grandes dilemas- han de ser buscados en las tradiciones éticas y en la
propia práctica de estas profesiones, o si debe iniciarse a la luz de los
grandes principios de la filosofía moral o de la teología.
La bioética clínica,
que se centra en la toma de decisiones éticas en el día a
día de la práctica profesional, en la consulta, en la cabecera de la cama del
enfermo, en el quirófano -en el caso de los médicos- o en la misma oficina de
farmacia en el caso de los farmacéuticos. Se trata de una ética muy vinculada
a los casos clínicos concretos: ¿Se puede considerar competente a este enfermo
depresivo al tomar una decisión sobre sí mismo? ¿Se puede retirar el
respirador a este enfermo mantenido en estado vegetativo? ¿Cómo debe responder
el obstetra ante una grave malformación congénita del feto que puede hacer
peligrar la vida de su madre? Estas y otras muchas, semejantes por su
complejidad, son las preguntas que se hace la ética clínica. Juega en ella un
papel estelar la figura del médico, al que corresponde el protagonismo de
iniciar la toma de decisiones, un proceso donde se ha de fundir la teoría
moral y la práctica y donde el procedimiento que articula la reflexión
ética -lo que Aristóteles llamaba la razón práctica- juega un
determinante papel.
La bioética
orientada a decisiones de Salud Pública y al debate con la justicia nos introduce en el contexto de la Política sanitaria y de la leu ética
clínica, ésta no suele localizar su interés sobre casos individuales, sino más
bien en la racionalidad de las soluciones sanitarias a los desafío,, de la
Salud Pública, al arbitrio de la política en el reparto de la justicia social
y su correlato legal, a los conflictos y a la articulación entre las técnicas
y los progresos científicos y los fundamentos del Derecho. En ella se inscriben
desde las grandes decisiones políticas acerca de la distribución de los
recursos en el mundo de la sanidad hasta la esfera del derecho sanitario.
Por fin, las bioéticas
culturales se orientan al esfuerzo sistemático de relacionar los dilemas de
la bioética con el contexto histórico, ideológico, cultura] y social en el
que se han expresado. Es el caso de¡ aborto, cuya irracionalidad era de
reconocimiento generalizado en la ética médica occidental, y que tuvo su
primer apoyo social en la California liberal de los años setenta, en el seno de
una sociedad sometida a una convulsa revisión de valores. En este sentido, son
evidentes las diferencias culturales que han operado en el mundo anglosajón y
en el área mediterránea o centroeuropa. En el mundo norteamericano es
manifiesto el énfasis que se ha concedido al denominado "principio de
autonomía", propio de las sociedades y de las culturas muy
individualistas, -políticamente liberales- frente al esfuerzo de solidaridad en
la distribución de los recursos en el área de la Salud Pública que ha
prevalecido en las naciones europeas. Desde esta perspectiva, autonomía y
solidaridad son los valores más representativos de USA y Europa; que, por su
condición de consensuados, representan conquistas estables de la sociedad que
es muy importante no someter a los vaivenes de la novedad o de las disputas políticas.
En suma, es papel también de la bioética aquel de ayudar a reconocer el alma
de los pueblos, contribuyendo al proceso de integración de las nuevas
conquistas de la ciencia con realismo, mesura y respeto a los valores.
CONSIDERACIONES
PREVIAS
El nacimiento de la
bioética ha hecho emerger dos importantes exigencias. La primera de ellas es la
necesidad de distinguir entre el conocimiento y dominio de la ciencia,
es decir, el mundo de los "hechos" científicos -que, obviamente,
ha sido siempre soberanía de los médicos y de los científicos- de aquel
otro de la ética y de los "valores ", que ha sido el campo
de trabajo de los filósofos y de los moralistas. Esta distinción no es baladí,
pues, como consecuencia del triunfalismo positivista del siglo XIX y buena parte
del XX, se ha tendido a pensar que el dominio de los "hechos" científicos
debería siempre prevalecer sobre el mundo de la ética y de los valores. Este
espinoso asunto, esta verdadera dicotomía entre "hechos" y
"valores" (Maclntyre, 1981) parece ya superada. Según la vieja
mentalidad, mientras los "hechos" científicos constituían realidades
sólidas, impersonales, ciertas, que se imponían por sí solas de modo
autoritario, el mundo de los valores era entendido como algo blando
-evanescente- relativista y altamente personal. Desde esta perspectiva los médicos
debían adoptar por sí solos sus decisiones morales al modo como tomaban sus
decisiones médicas, porque en el fondo una buena decisión médica era
equivalente a una buena decisión moral. Así pensaron en el pasado y de buena
fe médicos insignes, humanistas de la categoría de Marañón, que son nuestra
tradición inmediata y a los que siempre deberemos agradecimiento. Pero esa
vieja mentalidad parece hoy superada por los nuevos aires de la bioética, y es
tarea de ella borrar esa dicotomía y acercar la filosofía moral al mundo de la
Medicina y ésta, en reciprocidad, a la filosofía moral.
La segunda tarea de
la bioética es la de tender puentes de comprensión entre el mundo de
los hechos y el mundo de los valores. Esto reafirma el carácter
multidisciplinar de la bioética y establece firmemente la necesidad de que los
médicos y los profesionales sanitarios aprendan y sean entrenados en filosofía
moral -en Ética- del mismo modo que los filósofos y los teólogos deberían
formular sus discursos con arreglo a una implícita voluntad de ser entendidos,
buscando, en fin, adaptar sus formulaciones a una semántica inteligible para el
profesional de la Medicina y de la ciencia. Por la misma razón, estos peritos
procedentes del campo de la filosofía moral han de hacer un esfuerzo -sobre
todo en ética clínica- por asimilar no solo la información acerca de las
materias objeto de controversia (algo complejo para el hombre no científico)
sino por captar el humus de la práctica asistencias (limitada en el
tiempo, siempre en la presencia de dos agentes morales -médico y enfermo-
representando como dos historias, dos conciencias, dos culturas, dos derechos,
etc ... ) y, cómo no, el propio telos de la conciencia médica, el hábito
de la beneficencia, de favorecer al enfermo, de reproducir, en fin, un principio
de amistad (Laín Entralgo, 1983)5 que está en la entraña del acto médico.
Corolario de ambas
exigencias es la necesidad de pensar en un método, metodología o
procedimiento, que sirva de marco sencillo y asequible al juicio moral de los
dilemas éticos; y que agilice la toma de decisiones en cualquier situación
donde la práctica sitúe al médico, ya fuere en la cabecera de la cama del
enfermo, en la consulta o el quirófano. Como veremos más adelante, en el mundo
anglosajón más que en el mundo europeo los desarrollos procedimentales han
adquirido una gran relevancia, lo que sin duda ha contribuido a facilitar la
expansión de la doctrina de los principios.
PLURALISMO DOCTRINAL
Y BIOÉTICA
En el momento actual
no hay acuerdo acerca de si la bioética debe buscar su fundamentación moral
dentro o fuera de la Medicina. A este respecto, aunque el autor piensa que la
bioética no es sino una ética especial y como tal no se propone elaborar
nuevos principios éticos, estima igualmente que constituye una disciplina con
personalidad propia -como lo pueda ser la ética social, la ética política o
la ética económica, lo cual, a los efectos de construir o formular una
racionalidad moral de las acciones médicas, obliga a no prescindir del acerbo
histórico y de la sabiduría de los actores, en suma, de la experiencia médica
y de su tradición moral.
Pero aún más
importante, si cabe, es la duda acerca de qué perspectiva o teoría moral puede
ofrecer apoyo más consistente a la resolución de los grandes dilemas éticos a
que se enfrentan los médicos y los científicos de la vida. En el momento
actual -y somos de la opinión de que esta situación durará mucho tiempo- los
médicos y científicos carecen de una visión uniforme y universal acerca del
modo de sancionar lo que es "bueno" y lo que es "malo" en el
plano moral. ¿Ofrece una ética de virtudes o una ética de deberes la mejor
perspectiva? ¿Proporciona el utilitarismo, la casuística o la ética de los
principios -por citar algunos modelos- una ruta de reflexión moral que
satisfaga a todos? La respuesta es negativa. Esto nos viene a decir que un
cuarto de siglo después de su arranque, cuando el interés por sus contenidos
se ha generalizado, la fundamentación teórica acerca de los principios filosóficos
que deberían sostener las decisiones morales en Medicina permanece irresuelta.
Aunque ciertamente más que irresuelto deberíamos decir que permanece plural y
controvertida.
Tres hechos están
detrás del desacuerdo l) Elfuerte individualismo de las decisiones médicas,
asentado sobre una tradición de "deberes" específicos de los médicos
y de los investigadores y sobre una mentalidad escasamente sensible a los
argumentos teóricos generados desde disciplinas o instancias ajenas a la
ciencia médica. Individualismo que, a su vez, se genera sobre la experiencia de
que las decisiones éticas aplicadas implican siempre al propio médico, que se
convierte, a su pesar, en el agente moral de la acción. Durante siglos, las
determinaciones utilitaristas de la Medicina vinieron orientadas por la herencia
de la physis griega, por una respetuosa contemplación de la naturaleza
del hombre. Hoy, desde hace medio siglo, el núcleo determinante de las acciones
medicas es básicamente epistemológico, científico, crecientemente asistido
por la idea de dominio del hombre, de su corporeidad, de su reproducción,
y de su muerte: y ésta es una opción que el médico se ve obligado a aceptar o
rechazar. 2) La fuerza coactiva y determinante de la praxis, de los
resultados, de los logros, que impresiona a la sociedad y proporciona
solidez a la visión utilitarista y horizontal de la vida en este final de
siglo. El prestigio de la ciencia es extraordinario y dota a las acciones del médico
o del científico de un valor añadido suficiente para muchas conciencias, que
identifican sin mayor análisis "acción médica" o "avance científico"
con acción moralmente buena. Si un ginecólogo aconseja a una esposa un
ligamiento de trompas para resolver una situación de compromiso, una gran parte
de las mujeres no se interrogarán acerca de la eticidad de esa indicación:
pensarán que procede de un especialista en la materia, que la decisión posee
una racionalidad en sí misma y esto para ellas será suficiente. En un
principio fue el médico quien creía que el dominio de la ciencia era
suficiente para dominar el juicio moral. Pero ahora es el paciente quien fácilmente
lo estima así. Y 3) el pluralismo moral de la sociedad democrática y
liberal que, de hecho, ha trocado en virtual la vieja aspiración kantiana del
principio de universalidad. La modernidad ha elevado a dogma de nuestro tiempo
el principio de autodeterminación de la persona -el ejercicio de la libertad
como simple elección y no como búsqueda del bien- que ha remitido al dominio
de la subjetividad sobre las realidades objetivas. El telos de la
conciencia médica, liberal y comprensivo, a veces sin recursos, ha sido frágil
muro de contención -cuando no parte interesada- de las contradicciones de la
sociedad moderna, donde ha hecho fortuna una exaltada interpretación de la
libertad sobre la virtud, del "yo quiero" sobre el "yo debo"
o el "yo soy". Al borde del tercer milenio la crisis de fe en la razón
incapacita al hombre para acceder a un dialogo o debate radical sobre la
naturaleza esencial del ser humano; y la organización de la sociedad renuncia a
buscar la verdad en sí misma, elevando el consenso, sobre una base de
tolerancia y relativismo, a valor clave de la convivencia. Se abre así paso la
conveniencia de dar por igualmente buenos y válidos los distintos modelos de
obrar moral, que, a modo de paradigmas, vendrían a representar
"marcos" de pensamiento común que han de coexistir en un espíritu de
tolerancia. En este contexto, entre la necesidad de responder a las exigencias
sanitarias de una sociedad plural y el empuje del desarrollo tecnológico, la
Medicina ha ido poco a poco perdiendo conciencia acerca del significado moral de
muchos de sus "hechos" o acciones -preventivas o terapéuticas-
elevando, como veíamos antes, los "hechos" a la categoría de
resolución moral.
MODELOS DE
FUNDAMENTACIÓN EN BIOÉTICA
Ha sido Gracia (7) el
que ha detallado con más acierto el proceso de gestación de la denominada
"ética de los principios" o "principialismo". En efecto,
fue en 1974 cuando el Congreso de EE.UU. creó la National Commissionfor the
protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, con
la indicación de que llevara a cabo una amplia investigación y estudio a fin
de identificar los principios éticos básicos que deberían orientar la
investigación con seres humanos en las ciencias del comportamiento y en
biomedicina. Cuatro años después, el grupo de expertos publicó el que se
puede considerar como el documento más importante de la bioética
norteamericana: el Informe Belmont. Los expertos, tras hacer hincapié en la
dificultad de aplicar los códigos históricos -como, por ejemplo, el de
Nuremberg- al problema que les había sido encomendado, elevaron a consideración
de los legisladores unos "principios éticos básicos" entre aquellos
aceptados por la tradición del país, que consideraron particularmente
relevantes: los principios de respeto por las personas (hoy más conocido como
"principio de autonomía"), beneficencia y justicia.
La Comisión reconocía
que otros principios también podrían ser relevantes, pero hacía énfasis en
el valor de estos tres. Además, entre las aplicaciones más inmediatas de los
tres principios éticos básicos destacaban el "consentimiento
informado" (que debería contener tres elementos: información, comprensión
y voluntariedad), la "evaluación del riesgo y el beneficio", y la
"selección de los sujetos". En suma, un documento breve, que supuso
un nuevo enfoque metodológico y procedimental, en el modo de juzgar la validez
ética de las acciones médicas.
Por "respeto a
las personas" la Comisión establece dos convicciones
éticas: la primera que todos los individuos deberían ser tratados como entes
autónomos, y la segunda que las personas cuya autonomía está disminuida deben
ser objeto de protección. Respetar la autonomía por parte del profesional
sanitario es dar valor a las opiniones y elecciones de las personas así
consideradas y abstenerse de obstruir sus acciones, a menos que estas produzcan
un claro perjuicio a otros. Como subraya Gracia, el concepto de autonomía de la
Comisión Nacional no es kantiano -el hombre como ser autolegislador- sino algo
mucho más práctico, según lo cual una acción se considera autónoma cuando
ha pasado por el trámite del "consentimiento informado".
El "principio de
beneficencia" es considerado por la Comisión como una
"obligación". Por él se entiende la obligación de hacer o buscar el
bien del enfermo. El documento rechaza que la beneficencia se haya de entender
"como un acto de bondad o caridad que va más allá de la estricta obligación".
La obligación de la beneficencia se ha de formular sobre la base de dos reglas:
l) no hacer daño (principio que posteriormente se desgajaría y vendría a ser
denominado de "no-maleficencia ") y 2) extremar los posibles
beneficios y minimizar los posibles riesgos.
Tabla 2. Algunos ámbitos
de debate en Bioética Clínica y Salud pública
RESPETO A LA VIDA
- Aborto
- Eutanasia
- Destrucción de
embriones
- Investigación básica
- FIVET
- Congelación de
embriones
- Transplante de
tejido fetal
TRANSMISION DE LA
VIDA
- Esterilización
anticonceptiva
- Eugenesia
- Píldora abortiva
- Inseminación
artificial
- Diagnóstico
prenatal
- Consejo genético
- Terapia sexual
- Elección de sexo
- Clonación
OTROS ÁMBITOS
- Anticoncepción
- Enfermo terminal
- Ética pediátrica
- Terapia génica
- Cirugía de la
asignación de sexo
- Asignación y
limitación de recursos
- Secreto profesional
- Ensayos clínicos
- Trasplantes
- Modificación del
comportamiento
- Drogadicción
Por fin, el tercer
principio o de justicia es vinculado por la Comisión a "la
imparcialidad en la distribución de las cargas y los beneficios", por
aquello de que "los iguales deben ser tratados igualitariamente".
Siempre, obviamente, desde la perspectiva de la experimentación con seres
humanos.
Cinco años después,
en 1979, Beauchamp -que había participado en la Comisión Nacional- en
colaboración con Childress (8), un deontologista, aplicarían el modelo de los
principios a la ética clínica. Pese a que sus fundamentaciones éticas diferían
consiguieron abocar a unas mismas "reglas" sobre principios y
procedimientos. Reconocen sus diferencias en los planos teóricos de la ética,
pero admiten que con los "principios" en la mano consiguen llegar a
decisiones idénticas sobre los mismos dilemas éticos. La novedad de su
aportación a la bioética de principios es la distinción tajante entre
"no maleficencia" y beneficencia, una diferencia aceptada por la moral
tradicional. Como ejemplo de esta diferencia, los autores traen a colación el
ejemplo de que en Medicina no es igual matar (por ejemplo, la eutanasia activa)
que dejar morir (eutanasia pasiva): la primera, matar, es siempre inmoral
-contradice el principio de no-maleficencia-; la segunda, dejar morir, puede
abundar en serios argumentos a favor de qué es lo que conviene hacer en algunos
casos, y podría significar lo mejor para el enfermo, sería pues una acción de
beneficencia.
Una segunda novedad
-y ésta es verdaderamente clave para entender la debilidad del principialismo
originario- es la solución propugnada acerca del modo cómo resolver el
conflicto generado cuando, tras el análisis de un caso clínico, la evidencia
revela que dos principios, al menos, se hallan enfrentados. Para resolverlo
echan mano de la distinción que David Ross9 propuso entre deberes "Prima
facie" y deberes "actual" (reales, efectivos). Los
cuatro principios son considerados obligatoriamente deberes prima facie -esto
es, que si no aparecen enfrentados existe siempre la obligación de
respetarlos-, pero en caso de conflicto habrá que conceder prioridad a uno de
ellos sobre los demás, el cual pasaría a ser deber actual, esto es,
efectivo, el que prevalece. En el mundo norteamericano, en el espíritu del
Informe Belmont, el principio de autonomía ha sido, de hecho, el principio que
ha prevalecido y que sigue deshaciendo los conflictos.
En nuestro país
Gracia ha modificado el modelo originario de los principios, dotándoles de
mayor racionalidad ética y solidez doctrinal. El modelo, que vamos a denominar principialismo
jerarquizado 10 ancla sobre el modelo de estructura racional de la ética de
Zubiri, donde el esbozo moral -es decir, los cuatro principios- se jerarquizan
en dos niveles (tabla 3), los cuales surgen de modo natural del propio sistema
de referencia. Según el autor los principios de no-maleficencia y justicia son,
de algún modo, independientes del principio de autonomía y jerárquicamente
superiores a él porque obligan moralmente siempre, incluso contra la voluntad
de las personas, en este caso de los enfermos: por ejemplo, nadie puede quitar
la vida a un enfermo (principio de no-maleficencia). Es en este primer escalón
donde se postula la mayor exigencia del "bien común" sobre el
"bien particular" de la autonomía. En el segundo escalón, el
principio de la beneficencia no es enteramente separable del de autonomía. La
no-maleficencia expresa, por otra parte, el criterio universal de hacer bien a
todos no haciéndoles el mal, mientras que la beneficencia proporciona un
concepto de bien que parece referirse, en la concepción del autor, a un bien
particular. Por eso ese bien particular está densamente adherido a la autonomía.
El primer escalón o
nivel 1, constituido por no-maleficencia y justicia viene a representar una "ética
de mínimos", lo mínimamente exigible para dar carácter ético al
acto médico o sanitario y siempre un verdadero deber. Beneficencia y autonomía
son el nivel 2 y cuando siguen al nivel 1 convierten el acto médico en una "ética
de máximos", transformando la acción de cumplir el mero deber en
satisfacción del paciente, en felicidad. El primer nivel es exigible por el
Derecho, el segundo sería específico de la Moral. El nivel 1 sitúa el acto médico
ante un deber universal -de universalización-, el nivel 2 en un rango de
exigencia ética mayor pero de particularización.
Tabla 3. Racionalidad
ética y pasos en la metodología del principialismo jerarquizado
(modificado de Diego
Gracia, 1991)
I. EL SISTEMA DE
REFERENCIA MORAL
* La premisa ontológica:
el hombre es persona, y en cuanto tal tiene dignidad y no precio
* La premisa ética:
en tanto que personas, todos los hombres son iguales y merecen igual
consideración y respeto
II. EL ESBOZO MORAL
× Nivel l: No-maleficiencia
y justicia
× Nivel 2: Autonomia
y beneficencia
III. LA EXPERIENCIA
MORAL
× Consecuencias
objetivas o de nivel 1
× Consecuencias
subjetivas o de nivel 2
IV. LA VERIFICACióN
MORAL
× Contraste el caso
con la "regla"
× Compruebe si es
posible justificar una 'excepción' a la regla
× Contraste la
decisión tomada con el sistema de referencia
× Tome la decisión
final
Como puede
apreciarse, dentro de las dificultades de las éticas formales, el
principialismo de Gracia racionaliza la acción moral y dota al procedimiento de
un mayor rigor ético, constituyendo, a juicio de su autor, una ética formal de
bienes.
Otro marco ético de
influencia en la Medicina es el utilitarismo. Este modelo filosófico ha
sido considerado como paradigma de la teoría consecuencialista y se le ha
venido a considerar como una doctrina coherente, aunque muy controvertida desde
el punto de vista de otras perspectivas, el consecuencialismo no aparezca tanto
como una forma alternativa de justificación moral de la conducta, cuanto como
una alternativa a la moral misma, pues su propósito de integrar la moralidad en
una teoría general de la racionalidad práctica equivale, en realidad, a
reducir la moralidad a mera prudencia. La teoría consecuencialista sostiene
que, en una situación dada, la acción moralmente correcta es la que produce el
mejor resultado global posible, desde una perspectiva impersonal que concede
igual peso a los intereses de todas las personas afectadas. En suma, que la
corrección moral de una acción depende de sus consecuencias buenas o malas. El
cientificismo positivista que impregna a la ciencia médica en el último siglo,
al limitar el conocimiento moral a registrar los "hechos" en un
contexto de realidades científico-técnicas -prescindiendo de sus significados
en el plano moral- ha sido fácilmente captado por esta filosofía utilitarista,
sobre todo en el mundo de la Salud Pública, donde la limitación de los
recursos económicos para Sanidad impone a los administradores la expectativa de
la elección de un destino u otro para esos fondos. Es fácil comprender que la
medida de las consecuencias, utilidad o beneficio de una determinada decisión,
se haya constituido en la base moral formal que determina la decisión, y que la
consecuencia -por ejemplo la relación costeleficacia- determine la base moral
de la política a seguir. Desprovista de una concepción moral previa de la vida
y de la justicia, de una correcta idea de la persona, el utilitarismo en
Medicina puede conducir a graves excesos- *(1),
al siempre interpretar la naturaleza humana en sentido colectivo, de manera que
"ser fin en sí mismo" -axioma de las éticas contemporáneas- ya no
es un atributo esencialmente inherente a las personas individuales sino a los
agregados de individuos que integran los estados sociales. La fijación de
prioridades en Medicina en una sociedad individualista y ultraliberal -una
actividad plena de sentido ético- podría quedar reducida, en el espíritu del
utilitarismo, a mera racionalización estratégica.
Una teoría
competitiva del utilitarismo es la ética deontológica o kantiana, pues
ésta hace énfasis sobre la condición inviolable de la persona humana, a la
que siempre habrá que considerar fin de sí misma y nunca jamás como medio.
Esta condición fundamenta su derecho inalienable a no ser tratada de cierta
forma por otros -por ejemplo, por los médicos o los investigadores- e impone la
prohibición estricta de tratarla de esa forma. Surgen así los derechos
fundamentales de los individuos, y para los profesionales de la Sanidad la
cuestión de sus deberes y obligaciones básicas respecto de los enfermos. Por
lo tanto, desde esta perspectiva, determinados beneficios para una comunidad
deben ceder ante los inalienables derechos individuales de algunos de los
miembros de esa comunidad. Exponer la vida de un paciente sin su consentimiento
expreso, para experimentar un fármaco que se prevé que puede salvar la vida de
muchos, es profundamente inmoral desde esta ética deontológica.
Es obvio que esta
defensa del interés particular, individual y personal, sobre los intereses
colectivos representa un indudable progreso moral. El interés del modelo
deontológico sigue vigente, aunque exige un esfuerzo por parte de los médicos
para poner al día los códigos.
En el mundo de la
Medicina la idea de los "deberes" médicos cristalizó en los Códigos
deontológicos, que mantienen su validez si son objetivamente sometidos a las
oportunas revisiones. Al menos siempre son el testimonio de un modo de ser histórico,
de una secular tradición moral.
Para finalizar,
aunque seguramente otros planteamientos de ética han influido en la bioética
civil y moderna, es interesante abordar en esta perspectiva de la bioética
otras dos peculiares concepciones éticas que configuran, en nuestros días, el
horizonte de la filosofía moral en el mundo sanitario y ciencias de la vida.
Nos vamos a referir al paradigma moral dialógico, ética del discurso o
ética de la comunicación, y al neocontractualismo.
El paradigma moral
dialógico se ha ido desarrollando en Alemania desde los años
setenta, inspirado en las pretensiones fundamentadoras de Kant, y como reacción
contra el subjetivismo radical existencialista y contra el emotivismo, doctrinas
ambas que niegan radicalmente la esencia y la existencia de cualquier verdad
moral. Sus máximos exponentes, Apel 12 y Habermas 13, retornan al
reconocimiento de la validez y por tanto de la obligación de "lo
bueno" como principio de lo que "debe ser". En el ámbito práctico
sostienen que es posible, desde la razón, un conocimiento inter-subjetivo de
las normas más correctas. Como otras éticas modernas se trata de una ética
formal, es decir, no viene a proponer normas de conducta o valores morales
concretos sino principios procedimentales, un método a través del cual elegir
las normas a fin de que éstas sean racionales y correctas. El procedimiento
formal aquí no es otro que el diálogo entre los afectados por una
norma, en el que se parte ya de unos supuestos (que éste se produzca en un
clima de verdad, que el discurso sea inteligible por ambos, correcto, orientado
al acuerdo, etc.), es decir, en una situación ideal de diálogo (Habermas). La ética
del discurso (del diálogo entre discursos) se considera deontológica.
Aquí, como puede
verse, tampoco el contenido u objeto* (2)
de las acciones médicas determina su corrección moral, sino que la moralidad
del acto se hace depositar sobre el procedimiento de la comunicación. En suma,
adquirirían básicamente la condición de correctas sólo aquellas normas que
todos los hombres pudieran admitir.
En el mundo médico,
la repercusión de estos planteamientos éticos es indudable, pues proyecta la
imagen deseable del médico: atento, buen informador. dialogante y tolerante,
virtudes que son muy apreciadas por los pacientes. Como veremos más adelante,
quienes previamente, por la fuerza de sus convicciones morales, se ven incapaces
de ceder en un diálogo acerca de acciones o actos cuyo cumplimiento estiman
intrínsicamente rechazable -inmoral- jamás podrán ir a un diálogo del acto médico
en la disposición a priori que exige el discurso. Con todo, la ética de
la comunicación puede servir de base a un exigible diálogo en las sociedades
democráticas acerca de los deberes mínimos que habrían de ser obligatorios
para todos, para defender, en el contexto del pluralismo moral de la sociedad,
unos mínimos, unas normas éticas que todos deberíamos respetar]5. Como ha
destacado Gracia, el modelo ha permitido ya apuntar el valor y la racionalidad
de las normas mínimas ("ética de mínimos") en la Medicina y en la
vida social. De hecho, en Francia el "Comité Consultivo Nacional de Ética
para las Ciencias de la vida y de la Salud" ha integrado la ética dialógica
de origen alemán con el personalismo francés y especialmente con la denominada
"filosofía de la reciprocidad de las conciencias" (Nédoncelle,
Ricoeur, Lévinas), lo cual ha permitido por vía de diálogo racional la
afirmación -a propósito del uso de los tejidos fetales- de que el embrión
humano o feto "es una persona humana........ desde el inicio, y que por
tanto, debe ser tratado con respeto y no como mero material de laboratorio o de
comercio...... una afirmación elemental, por obvia, para los que afirman la
dignidad de la persona humana también como corporeidad, pero con indudable carácter
afirmativo en el seno de una sociedad pluralista. Más recientemente el
"Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina" (1996),
elaborado por el Consejo de Europa, y el más reciente protocolo adicional sobre
prohibición de clonar seres humanos (1997), de la Unesco, son buenos ejemplos
de este modelo. En suma, no cabe duda de que, para quienes creen que la razón
puede allegar a las fronteras de la eticidad de las acciones humanas, la ética
de la comunicación contiene, dentro de su calculada limitación, elementos muy
positivos de significado no desdeñable.
El paradigma moral neocontractualista
se ha relacionado con la ética biológica. Pues la tesis básica de ambas
tendencias neo-kantianas vendría a sostener que tanto la corrección o eticidad
de las normas como su justificación racional no se basan en una serie de
verdades morales inmutables y universales, que pueden ser conocidas por todos
los hombres, sino que la rectitud y la racionalidad de las normas depende,
sobre todo, de si pueden llegar a ser consensuadas o acordadas por medio de
procesos argumentativos.
La posición original
de los individuos, en el contexto de una discusión o deliberación (pensemos en
una decisión médica que muestra el desacuerdo inicial entre paciente y médico)
se inicia en términos de procedimiento: la racionalidad o la justificación de
unos principios o de una norma de justicia emanaría exclusivamente del
procedimiento de su elección, y no de la coincidencia mayor o menor respecto de
una "verdad" moral previa al procedimiento o al acuerdo, como
sustentaría un partidario del discurso.
El plano de los
interlocutores es el deseo de ser imparciales, configurar una posición simétrica
y abocar a un acuerdo entre individuos iguales, autónomos y libres. En el
modelo propugnado con Engelhardtl6 la única fórmula que asegura el contrato
es la idea de vaciar de contenidos morales a la ética, a fin de asegurar
entre médico y enfermo o en la política sanitaria la lógica de una negociación
pacífica y civil. "El precio que hay que pagar por la libertad -dice el
autor- son la tragedia y la diversidad".
Relación médico-enfermo
radicalmente relativista, contrato de servicios, ausencia de compromiso moral
dotado de contenido y desaparición, en suma, de la moral.
Otros modelos bioéticos
de interés son el casuismo, el enfoque clínico y la ética sociobiologista,
cuyos fundamentos esenciales vamos a resumir.
a) El enfoque casuista
ha sido vehiculado en EEUU dentro del mundo de la bioética civil por
hombres como Albert Jonsen y Stephen Toulmin, para quienes el procedimiento
tradicional de la ética médica había sido siempre la discusión de los casos
o de los dilemas concretos a la luz de unos mismos principios. Por esta razón
histórica 10,s autores rechazan cualquier intento de elaborar una teoría ética
de carácter universal y con pretensiones de valor absoluto, que piensan es
irreal. Argumentan que en Etica el procedimiento no debe partir nunca de los
principios sino de las situaciones individuales. El resultado son juicios
morales que sólo aspiran a ser probables, no ciertos. Cuando la tradición
moral de una profesión genera acuerdos masivos de conducta suelen cristalizar
"máximas" morales que todos sus agentes respetan y que tienen un
indudable valor moral. Estamos aquí ante la recuperación de la vieja sabiduría
de las profesiones vinculadas a responsabilidades entre personas
directamente vinculadas por una decisión moral o norma. El planteamiento
casuista, aunque de formulación laxa, no deja de contener una profunda realidad
moral, que de alguna forma hace emerger un cierto celos de la conciencia
médica, de una "sabiduría" por encima de la retórica, los conceptos
y las formulaciones a priori. Es un proceder muy extendido en el mundo
norteamericano y, por extensión, en muchos lugares del mundo.
b) El enfoque clínico
es un modelo de racionalidad ética, también generado en el seno del mundo
médico norteamericano, cuya fundamentación no sigue el modelo de los
principios ni tampoco las éticas de la virtud. Su inspiración proviene
directamente de la Medicina y más concretamente de la clínica. En su formulación
juega un papel importante la historia clínica del paciente, a la que algunos
convierten, de modo práctico, en el punto de partida para el proceso racional
de toma de decisiones: los datos médicos se convierten en una regla moral (Thomasma,
1978). En estos procedimientos de análisis de la relación médico-enfermo, los
autores intentan armonizar los "hechos" objetivos (la enfermedad, el
criterio terapéutico más científico, la condición social del enfermo, etc.)
y los "valores" en juego, tanto del enfermo, como de su familia y el médico.
El procedimiento aboca finalmente a una racionalización de las decisiones y
ordena, con arreglo a criterios prácticos, los valores a respetar. El modelo clínico
está muy extendido y a él se inscriben bioéticos tan prestigiosos como Edmund
Pellegrino, Kieffer o Cortado Viafora entre otros. El modelo cuenta con la
simpatía del autor, aunque se reconoce en él una insuficiente delimitación de
los valores en juego.
e) El sociobiologismo
propugna una ética basada en el evolucionismo. Este tipo de planteamiento
lleva a considerar como éticamente correcto cuanto favorece biológicamente a
la evolución de la especie. Desde esta visión, el individuo puede ser
sacrificado en aras del conjunto biológico. El ethos de una sociedad es
un problema de genes y un producto de la selección natural. Según esta teoría,
en el cosmos hay varias formas de vida que están en evolución y dentro de
ellas se encuentra la sociedad humana. Los valores de la sociedad no solo
registran una lectura historicista, sino biológica, que se expresaría mediante
genes regidos por la lógica del "gen egoísta". En efecto, el género
humano -el homo sapiens sapiens- al ser susceptible de ser explicado de
modo natural y físico-químico, en la medida en que evoluciona, crea -por decir
así: inventa- la socialización del hombre, la cultura, la técnica,
incluso a Dios. Dios en el concepto sociobiologista de Richard Dworkin es una
respuesta tranquilizadora de los genes humanos para responder a preguntas que no
se podían de otro modo explicar, como la realidad del sol, el rayo, el trueno o
la existencia después de la muerte. El hombre sería una máquina programada
para experimentar amor y ternura por sus hijos... y así sucesivamente. Como el
óvulo humano es un simple problema de química orgánica, es obvio que cabe
experimentar con él discrecionalmente, ya para curar en el futuro las
enfermedades hereditarias o para modificar a voluntad, si se desea, los genes
del comportamiento. Peter Singer, el conocido bioético, es consecuente con
estas ideas y propugna que debería estar permitido acabar con la vida de los niños
malformados, incluso después de nacer. El campo de la eugenesia se abre a esta
ideología como su inevitable correlato, puesto que el hombre para esta
mentalidad radical y materialista no posee dignidad, sino, a lo sumo, valor. El
derecho supremo es una determinada interpretación de la evolución, o, lo que
es igual, la negación del derecho, el puro cinismo. Aunque no formulada de modo
sistemático, esta visión es compartida por algunos científicos y hombres de
la investigación básica en el campo de las ciencias de la vida.
UNA PERSPECTIVA DE
LAS ÉTICAS MODERNAS
Como veíamos
anteriormente la gran pregunta en el mundo de la bioética es qué visión o
teoría moral puede ofrecer mayor fundamento para responder al reto de los
grandes dilemas que emergen en el campo de la Medicina y la investigación
aplicada. La bioética aspira a una base de acuerdo común que pen-nita abarcar
diferentes ideologías y religiones y estar al alcance de todas. Pero esto, a
todas luces, parece una irrealidad. Todo lo más será posible la búsqueda de
acuerdos parciales, consensuados, para servir de guía a legislaciones
posteriores: como es el caso del ya citado "Convenio relativo a los
Derechos Humanos y la Biomedicina " elaborado por el Consejo de Europa
en 1996, que representa un triunfo de la ética discursiva, aunque obviamente
marcada por un fuerte signo político y definida por un producto que no ha
convencido a todos.
1. Ciertamente, al
enjuiciar desde una óptica personalista a las denominadas éticas modernas *(3),
de inspiración neokantiana, desde la perspectiva o del profesional sanitario,
pronto se advierte algo que nos deja perplejo y que no es otra cosa que el
deslucido papel que estas conceden al sujeto de la acción medica, es decir al médico.
Nos explicamos. Las
éticas modernas parten de un supuesto diferente a la tradición de los
"deberes" de la Medicina, explicitado en sus códigos deontológicos y
en la tradición médica, y es la distinta concepción acerca de lo que es la ética
y de cuál es su papel en la sociedad. En su raíz se parte de que la idea de ética
debe ser elaborada desde el punto de vista de un observador externo e imparcial,
que a la manera de un juez racionaliza y juzga las acciones realizadas por los
otros. Es decir, se trata de éticas elaboradas desde el punto de vista de una
tercera persona, la cual, arrogándose la perspectiva mayoritaria acerca de la
cuestión, puede preguntarse y contestar si las acciones realizadas por otras
personas son o no lícitas. En el caso del médico, la sociedad se pregunta si
es lícito o correcto que el médico "me obligue a seguir tal
tratamiento" o si es correcto que "se niegue, por el contrario, a una
terapéutica que yo deseo seguir". La ética moderna no se interroga acerca
del modo de pensar del médico como persona individual, sus valores, sus
creencias, su modelo de vida o su idea acerca de su propia felicidad personal.
Ese es su problema, y como tal debe decidirlo en libertad. Lo que según este
genérico modelo ético tiene interés es el hecho de que, por su papel y oficio
en el seno de una sociedad pluralista, el profesional de la Medicina adquiere
unas responsabilidades sociales a las que esta obligado a responder. Esta
respuesta del médico a una demanda social, en la medida en que representa una
acción externa en la que se involucro a otro -a un ciudadano- debe venir
regulada por la ética. Pero por una visión extramédica de la ética. Subyace
de fondo una concepción o una definición de la ética orientada básicamente a
fundamentar unas reglas para la convivencia civil, según las cuales el hombre
-como individuo libre y sujeto de deseos e intereses -puede y debe conducir su
vida y sus propias necesidades sin dañar a otros hombres o -como mantiene el
utilitarismo- perjudicando a unos pocos sólo, en la medida estrictamente
necesaria para obtener una situación social mejor para la mayoría. Lo que cada
uno haga o piense allá él, en tanto que la ética sea concebida como un
proceder para delimitar las fronteras fuera de las cuales la actividad deja de
ser privada. En suma, desde esta perspectiva de la ética moderna, la única
virtud importante a los efectos prácticos estriba en la disposición a acatar
las reglas sociales vigentes, deontológicamente concebidas (por ejemplo, al
modo del observador imparcial de Rawls) o de un modo consecuencialista o
utilitarista, cuyo fin a la postre no es tanto contribuir a la felicidad del
hombre (en el caso del médico, al propio médico y a la felicidad del enfermo)
cuanto a limitar las consecuencias negativas de la condición humana- como
mantenía Hobbes. La idea del "mérito", de la superioridad moral de
una concepción sobre otra, queda asumida por lo individual y por debajo de lo más
mediocre si no representa una demanda o un interés colectivo. Pero esto es muy
distinto a lo que el médico concibió siempre como ética, esto es, aquella búsqueda
personal del bien ético en sus actos clínicos, que le permitiera estar
conforme con su conciencia y le proporcionara una percepción de vida feliz, de
satisfacción, de vida lograda, aquello que la tradición griega había
denominado eudaimonia.
Desde el punto de
vista de las denominadas éticas modernas subyace una concepción de la ética
que dista mucho ver con buenos ojos el punto de vista personal del médico,
sus valores, o el telos histórico en el que cristalizó la sabiduría médica,
en suma, sus preferencias morales. Es más, si éstas están en oposición con
las demandas de la sociedad, el médico puede llegar a ser mal visto y por
algunos, los más pueriles, interpretado como una persona "antigua" o retrógrada.
La gravedad de estas afirmaciones es indudable y nunca van a ser remediadas
si las oportunas rectificaciones no nacen desde el seno de la propia Medicina.
El mundo médico ha sido hasta ahora incapaz de percibir el lento proceso de
disolución de su deontologismo en el teórico deontologismo social, y, de modo
aún más grave, la coacción moral que la sociedad o la estructura política
puede llegar a ejercer sobre ellos, sobre todo a título personal. En efecto, la
experiencia acumulada en las últimas décadas por la profesión médica
evidencia patentemente el riesgo real que se cierne sobre los que se rebelan.
Las sociedades democráticas y liberales frecuentemente se convierten en
autoritarias e intolerantes con los profesionales que rechazan determinadas prácticas,
que estiman inmorales. Esto eleva a primer plano la necesidad de salvar la
objeción de conciencia de la profesión sanitaria a todo trance, como máxima
garantía moral frente a la sociedad. Pero esto es a todas luces insuficiente y
exige una renovada atención -y sobre todo reflexión- por parte de cada médico
y de sus instituciones corporativas. El médico deja de tener deberes para
pasar a tener obligaciones ante la sociedad.
2. La segunda gran
diferencia entre el bagaje doctrinal personalista y las denominadas éticas
modernas, a los efectos de la formulación ética, estriba en sus contenidos,
esto es, en las determinaciones morales. Pues en la medida en que estas
determinaciones son más explícitas, más confrontan la realidad de las
tradiciones y creencias de los pueblos, e inevitablemente más rápidamente
hacen aflorar los desacuerdos en los individuos y en la sociedad. Desaparece lo
que se denomina el "objeto" moral. La fórmula operativo consagrada y
aparentemente intocable, a falta de fe real en el debate de la razón, es el carácter
meramente formal de las proposiciones morales en las éticas modernas. Es decir,
en las éticas contemporáneas cuyos fundamentos hemos revisado nunca se
proponen normas de conducta concretas, valores morales, modelos de felicidad
etc., sino meros principios procedimentales a través de los cuales los
individuos, las personas, pueden elegir las normas que estimen racionales y
concretas. El mayor grado de aceptación y por tanto de implantación se
consigue así, como quería Kant, tras hacer abstracción de los contenidos
morales o de los valores dependientes de situaciones concretas. El principio, la
máxima o el criterio de moralidad, queda en un simple enunciado ("haz el
bien", "no hagas el mal", etc.) que prejuzga sólo un juicio de
intenciones. En el mundo médico esto se traduce prácticamente por un
"haga cada cual lo que quiera"; y en el plano doctrinal por la más
amplia y generalizada capacidad de aceptar las posiciones más encontradas y por
un deslizamiento institucional hacia una dimensión epistemológica de la ética
médica, esto es, lo que científicamente es útil es rnoralmente bueno. Y a
mayor abundamiento, influidos poderosamente por el prestigio de la Medicina
norteamericana y teledirigidos por el mundo de la filosofía moral -por el
laboratorio filosófico *(4)-
frecuentemente vinculado a personas con insuficiente vivencia de¡ acto médico.
Por otra parte, toda
ética filosófica se inscribe en una tradición cultural, en una determinada
visión del mundo, de la historia y del hombre, que precede a la reflexión
moral, que la enmarca y le da coherencia. En este contexto, la mayor parte de
estas éticas modernas se nutren de un cierto paradigma moral existencialista,
de un subjetivismo radical que interpreta al hombre como pura libertad
incondicionado, como un ser que crea sus valores, su esencia y que, en fin, es
incapaz de legitimar su propia conducta en ningún modelo de valores o
referencia normativa que esté allende él y su conciencia. Puesto que
"Dios ha muerto" no hay verdades morales, no hay "esencia" o
"naturaleza" humana, no hay valores universales. Sólo libertad y
libertad, y más libertad. Este trasfondo huye obviamente de la búsqueda de
significados en las acciones o actividades de los médicos, al menos en la
medicina científica, que relega -aunque también respeta- los significados de
los "hechos" médicos al mundo de la conciencia personal.
3. Además, pesa
sobre la cultura y sobre la bioética el lastre de un redivivo dualismo, la
dicotomía más absoluta entre moralidad y orden natural. Lo moral, lo ético,
se vincula con lo personal, lo que de suyo es correcto; pero lo que no es
correcto ya -y así ocurre- es identificar lo personal con una libertad opuesta
a la "naturaleza", concepto al que se excluye del debate moral. La
persona no significa siempre ser humano. Para Engelhardt 15, lo que distingue a
las personas es su capacidad de tener conciencia de sí mismas, de ser
racionales y de preocuparse por ser alabadas o censuradas. Para él no todos los
seres humanos son personas, pues no todos son autorreflexivos y racionales y por
esta razón no tiene sentido hablar de respeto por la autonomía de los fetos,
de los niños o de los retrasados mentales profundos, que nunca fueron
racionales. Lo que nos hace agentes morales -mantiene- es nuestra condición de
persona y no la pertenencia a la especie homo
sapiens.
En semejante estado
de confusión los años finales de nuestro siglo han visto nacer la bioética y
paralelamente, con inusitada velocidad, una crisis de valores en el mundo de la
Medicina, donde se proyecta el mismo relativismo moral que hoy se reconoce en la
mayoría de las sociedades. Los viejos códigos que recordaban los deberes de
los médicos para con los enfermos, apenas sostienen hoy el embate de la
concepción nietzscheana y sartriana de la "voluntad de poder" y de la
libertad, como rectores de las decisiones humanas. Esta crisis conmueve hoy los
cimientos de la Medicina y sus tradiciones morales y se traduce, en suma, en la
diversificada oferta ideológica que reconoce la bioética.
EL ENTORNO DE LA BIOÉTICA
PERSONALISTA
La bioética
personalista o "bioética latina" surge en el contexto de la cultura
mediterránea y grecolatina y ha entrado fuerte en el debate moral contemporáneo.
Asume una gran
tradición moral que la prefigura no tanto como una ética más, dentro de la
diversidad de las éticas seculares o civiles, cuanto como una alternativa a la
mayor parte de estas éticas contemporáneas. Le asisten dos fuertes argumentos,
el primero de ellos una concepción integral del hombre como imago Dei y
en segundo lugar su fe en la razón humana, a la que entiende capaz de allegar a
la verdad moral. El paradigma personalista que veremos en páginas siguientes,
aunque explícitamente no lo formule, se ve asistido por una meta-bioética que
va más allá de ser una mera respuesta a una comunidad moral concreta y, por
tanto, se estima válida para médicos, profesionales de la salud y hombres de
ciencias en cualquier ámbito de la tierra. Y esta validez deriva de que
responde a los interrogantes más profundos de la vida humana -aquellos que Kant
lúcidamente expresó-: ¿qué puedo conocer? (aspiración a la
"verdad"), ¿qué me cabe esperar? (aspiración a la
"felicidad" o a la "vida eterna"), concentradas en la
pregunta estrella: -qué es el hombre?. Desde esta meta-bioética, en
contraposición, no se pasa de largo acerca del problema religioso, de la
tradición filosófica clásica, y se rechaza la idea que cualquier suerte de
enfoque teónomo corresponda a una etapa pre-moderna de la razón o represente
un impedimento para la realización de la libertad del hombre, como mantiene la
línea nietzscheana-sartriana.
Como ha subrayado
Gracial4, la ética mediterránea, desde la época de los grandes filósofos
griegos, ha venido caracterizada por el binomio virtud-vicio. Es después
del Renacimiento cuando de ella se desgaja la que hoy representa otra gran
tradición moral, de raíz protestante y centro-europea, basada en el binomio derecho-deber.
Aunque no opuestas, sino incluso complementarias, han venido desde entonces
a rivalizar en el debate ético. En los países mediterráneos (Italia, Francia,
España, Grecia y Portugal) ha predominado una ética más dependiente de la
tradición clásica -de lo que ahora llamaríamos "éticas de la
virtud" - que hoy reivindican ilustres pensadores de fuera de nuestro ámbito,
como Grisez, Maclntyre, Anscombe y Hauerwas o en USA y Finnis o Spaemann, entre
otros, en Europa.
Para Maclntyre (6),
asentado en EEUU, el abandono de la tradición clásica y de los modelos basados
en la virtud en los países anglosajones ha representado un grave lastre para
estos pueblos, donde la práctica contemporánea de la moral experimenta un gran
desorden. Para el filósofo, el abandono de la visión aristotélica del cultivo
de las virtudes, como horizonte de la ética, ha incapacitado al hombre moderno
para la detección y búsqueda de su auténtico bien. El hombre moderno parece
incapaz de reconocer su eudaimonia, su felicidad, un verdadero concepto
de "vida lograda" en el contexto de su pequeño mundo. Sin las
virtudes de carácter es difícil poseer esa suerte de sabiduría -mezcla de
experiencia, virtud y amor- que precisa un buen médico para llevar a cabo una
verdadera Medicina integral. Como dice Maclntyre6, el resultado inmediato del
ejercicio de la virtud es una elección cuya consecuencia es una acción buena
("Tras la virtud", 1987). La virtud mueve a detectar el telos, las
inclinaciones, el bien del hombre. Dentro del esquema aristotélico -afirma el
prestigioso filosofo de la Notre Dame University -es fundamental el contraste
entre "el hombre-tal-como-es" y "el hombre-como-podría-ser-si-realizara-su-naturaleza-esencial".
La ética sería la ciencia que hace a los hombres capaces de entender cómo
se realiza la transición desde el primer estado al segundo. Pero este modelo
exigía alguna interpretación previa acerca de la esencia del hombre y acerca
del celos humano. En la historia del pensamiento, el esquema aristotélico
sería enriquecido al ser situado en el marco de las creencias religiosas por
Santo Tomás de Aquino entre los cristianos, Maimónides entre los judíos y
Averroes entre los musulmanes. En este contexto, el hombre pasa a ser imago
Dei, sujeto de un destino eterno, y el cuerpo del hombre ob . eto de
contemplación como naturaleza creada. Del ser del hombre, de su naturaleza
humana, libremente aceptada, se desprendería la orientación esencial al bien.
En la condición humana -también en su corporcidad- estaría presente un celos,
un-hombre-como-podría-ser-si-realizara-su-naturaleza, que ha de ser
respetado en la medida en que revela el camino en el proyecto del hombre a su
felicidad.
Para Maclntyre la
Ilustración romperá toda conexión entre los preceptos de la moral y la
facticidad de la naturaleza humana. Muchos son entonces los que se adhieren a
"ningún debe de un es". Se rechaza el concepto de
hombre entendido como poseedor de una naturaleza esencial y de un propósito o
función esenciales. La secularización de la moral por parte de la Ilustración
pone en cuestión el estatus en los juicios morales como señales manifiestas de
la ley divina. A partir de entonces -prosigue el filósofo- aunque
"persiste el hábito de hablar de los juicios morales como verdaderos o
falsos, la pregunta en virtud de por qué un juicio moral concreto es verdadero
o falso, ha llegado a carecer de respuesta clara". Para el mismo pensador
los problemas de la teoría moral moderna, la casi babélica confusión y la
multiplicidad de desarrollos éticos, "emergen claramente como producto del
fracaso del proyecto ilustrados. Para el grupo de filósofos antes aludido, lo
importante sigue siendo no tanto el ¿qué debo hacer" de las éticas
post-kantianas cuanto el ¿cómo debo vivir? de las éticas de la virtud. Y detrás
de ello la aspiración a la "vida lograda", a la "vida
feliz". Además, retorna a la centralidad del sujeto moral: el "quién
debo llegar a ser". Por eso -piensan- han de centrarse de nuevo las viejas
cuestiones acerca de la finalidad de la vida humana y acerca de las virtudes.
Es a través de la adquisición de las virtudes como el hombre llega a ser
verdaderamente quien debe ser y adquiere la capacidad de hacer actos buenos.
En esta rápida perspectiva de la visión ética, los países de la
cuenca mediterránea han conservado el esquema de las virtudes y han preservado
un estilo de concebir la ética más atenida a la tradición clásica, en cierto
modo, una moral de la virtud. En verdad la situación dentro de nuestro país ya
no es uniforme y son palpables los signos de convivencia de los tres grandes
modelos éticos, el anglosajón, el centro-europeo y el propiamente mediterráneo.
En Medicina prevalece un modelo casuista no excesivamente racionalizado, que
busca en líneas generales el bien del enfermo, sin patentizar otro modelo de
"bien" que aquel de la salud. El "bien" es asimilado a la búsqueda
honesta de la mejor solución científica en cada enfermo en concreto. Como telón
de fondo operan las virtudes, la búsqueda de una fe en el médico y de una
relación de amistad por parte del enfermo y la perspectiva de un bien
paternalista, protector y amical -crecientemente dialogante- por parte del médico.
El bien, sin embargo, el bien ético -el bien como protección de la dignidad
humana- con la persona de por medio, al estilo personalista y en el marco de lo
que Spaemannl 1 ha llamado benevolencia se da sólo al abrigo de la
herencia de un humanismo cristiano, pero con escaso presupuesto doctrinal, salvo
en grupos minoritarios. En otros -quizás en el segmento más joven de la
profesión- la desvinculación de los contenidos éticos aparece más notoria,
prevaleciendo el estereotipo de la libertad de cada cual como principal atmósfera
de significado ético. Finalmente, es apreciable el influjo de la versión espaiíola
del principialismo -que hemos calificado de jerarquizado- propugnado por
Diego Gracia, que se implanta en un ámbito más universitario y se extiende en
el medio hospitalario y en los incipientes Comités asistenciales de Etica.
_________________
(1) El utilitarismo
produce cierta apariencia de racionalidad y plausibilidad. Aunque imposible en
el marco de este trabajo un análisis sistemático del modelo, el autor desea
recordar aq,uí-como destaca Spaernanni 1 que "su tesis fundamenta está en
contradicción con las intuiciones morales de la mayoría de los hombres y con
las tradiciones éticas de todas las culturas". La proposición el fin
justifica los medios, considerada desde siempre corno expresión de una convicción
moralmente rechazable, encuentra aquí acogida y explicación. En nuestro tiempo
convivimos con políticas de corte utilitarista, por lo común diseñadas desde
organismos o estructuras administrativas con funciones de protección y promoción
de la swud -grandes fundaciones, ministerios de Sanidad, OMS, etc.- diseñadas
para las naciones en subdesarrrollo y otras áreas deprimidas de la tierra,
cuyas determinaciones operativas nunca aceptaríamos, seguramente, para las
personas o las familias de nuestro mundo occidental. Tal es el caso de algunas
políticas de ayuda al desarrollo condicionadas a una drástica política de
reducción de la natalidad, o como pueda serlo la imposición del aborto en
China, bajo sanciones penales, a las parejas con más de un hijo. En los últimos
meses la sociedad norteamericana ha reaccionado contra el utilitarismo de
algunos ensayos clínicos a gran escala, como el protagonizado por el instituto
Nacional de Salud USA, en el que probó la eficacia terapéutica de algunas
drogas frente a SIDA en un doble ciego que utilizó a gran número de mujeres
como cobayas en aras de la ciencia.
(2) Según sus
creadores el discurso debe satisfacer tres condiciones: l) deber ser libre, es
decir exento de dominio por parte de alguno de los agentes, esto es, paritario u
horizontal, una exigencia de dudosa realidad en la práctica del acto médico;
2) todos los participantes deben disponer de la competencia necesaria, lo que en
el caso del enfermo respecto de su enfermedad, o de su pretensión de ayuda
sanitaria, no deja de ser posible pero en la práctica virtual, sobre todo
pensando que ese conocimiento de la enfermedad o su pretensión de ayuda
-representando el punto de vista de sus intereses- debe acompañarse de su
disposición, facultad espiritual o grandeza, a ceder o subordinarlo al punto de
vista de la justicia; por fin 3) la tercera condición hace alusión a la
necesidad de una cierta cualificación moral de los participantes en el diálogo,
de modo que sean capaces de poner sus intereses a disposición de una eventual
modificación o cambio. Es por ello que la virtud de la sinceridad aparezca como
imprescindible para que se den las condiciones del discurso ideal.
Como puede fácilmente
intuir un profesional de la Medicina, el supuesto ideal del discurso -reconocida
la buena voluntad de los protagonistas- solo puede abocar a acuerdos cuando el
que facilita las acciones operativas del compromiso moral -es decir, el médico-
está dispuesto a creer que estas acciones, por él llevadas a cabo técnicamente,
moralmente no le involucran, puesto que él simplemente se arrogaría el papel
de ejecutor del supuesto compromiso moral dialógicamente decidido. En
definitiva, un profesional que un día sí otro no -según el resultado del diálogo-
se despojaría de sus propias opciones éticas -de sus íntimos compromisos
morales- para cumplimentar las del enfermo. Ejecutadas las acciones técnicas
del compromiso -pongamos por caso, una esterilización por razones de control de
la natalidad, en el peor de los caso,@ un aborto- el profesional recuperaría su
fortaleza de espíritu y retomaría a la defensa de sus propios valores ante un
nuevo enfermo, o si se quiere, ante un nuevo diálogo. La irrealidad del modelo
es indudable, y es obvio que solo es defendible desde una posición previa de
relativismo moral o cuando entre los agentes -enfermo y médico- se presume o se
participa de una misma comunidad de intereses, pues en el caso de personas
arropadas con valores poderosos percibidos como ciertos -como la
"verdad"- el acuerdo podría llegar a ser prácticamente imposible. En
tales supuestos -que son más frecuentes de lo que se cree- es imposible
producir discursivamente valores comunes.
(3) Se refiere a éticas
actuales.
(4) El intento de
olvidar la concepción histórica de los "deberes" del médico, de su
tradición deontológica, y asumir sin crítica alguna de las modernas
concepciones éticas y su correlato en la práctica médica, tiene algo de
enfermedad infantil y parece ignorar la incapacidad de consenso que se da
entre estas éticas modernas, Pues como escribe Macintyre "la historia de
los intentos de construir una moralidad para individuos libres de la tradición,
bien por apelación a una de las muchas concepciones de la universabilidad o a
alguna de las igualrnente multifacéticas concepciones de utilidad, o a las
intuiciones compartidas, o a alguna combinación de éstas, al final, ... se ha
convertido en una historia de continuas disputas sin resolver; ..."
("justicia y racionalidad", EINUSA, Barcelona, 1994"