1. Concepto. Este término se refiere a una especial situación psíquica
morbosa en la que se altera fundamentalmente el estado de ánimo, en el
sentido de una disminución del mismo, y en el que la sintomatología se
centra sobre la vivencia (v.) de la tristeza y la inhibición (v.)
psíquica. Esta denominación, ha ido adquiriendo más uso y prácticamente ha
sustituido al clásico de melancolía, a pesar de que algunas escuelas
mantienen la independencia psiquiátrica de ambos términos. La d. psíquica
constituye un síndrome muy frecuente en Psiquiatría y prácticamente puede
aparecer en todas las enfermedades mentales. Aunque no todos los autores
mantengan el mismo punto de vista, se deben distinguir fundamentalmente
cinco tipos de depresión atendiendo a su etiopatogenia: endógena,
reactiva, neurótica, de la involución y sintomática.
En este artículo se trata principalmente a la d. endógena, que
constituye el modelo más característico en el que aparece este síndrome.
Por otro lado, muchos autores piensan que el factor endógeno es
fundamental, no sólo en la d. endógena, sino también en los otros tipos de
d., y que los factores desencadenantes descritos, en especial en las
depresiones reactivas y neuróticas, son secundarios.
2. Sintomatología. Kraepelin (v.), que describió la psicosis
maniaco-depresiva, al agrupar una serie de cuadros clínicos, centró la
descripción clínica de esta enfermedad en una tríada sintomatológica, la
cual se refiere a tres esferas: la afectividad, el pensamiento y la
psicomotricidad. Tanto en la fase depresiva como en la maniaca estas tres
estructuras están alteradas pero en sentido opuesto. De este modo en la
fase depresiva tenemos tristeza, inhibición de ideas, e inhibición
psicomotora, y en la maniaca, exaltación de ánimo, fuga de ideas y
agitación psicomotora. Estos tres síntomas, sin embargo, no siempre están
presentes y, en ocasiones, sólo puede reconocerse la presencia de alguno
de ellos. Un punto de vista muy discutido, es si los tres síntomas
clásicos tienen todos el mismo rango, o bien si uno de ellos es
fundamental y los otros derivan de él. En líneas generales los autores
destacan como fundamentales la tristeza y la inhibición psíquica. En
general la tristeza no puede identificarse meramente a la tristeza normal.
En realidad este estado de ánimo peculiar de los deprimidos puede ser
descrito con otros términos como: pesadumbre, congoja o sensación de
soledad. En ocasiones el paciente no se encuentra triste, pero advierte
una ausencia total de resonancia afectiva, que da lugar a que la vida
resulte insoportable. Parece ser que lo que se afecta en el deprimido es
la vitalidad, la cual se expresa tanto en el ánimo como en lo corporal.
Por eso es usual que junto a los síntomas descritos nos encontremos con
otros, tanto psíquicos como corporales. Entre los primeros, tenemos las
ideas deliroides las cuales suelen referirse a los grandes temas que
preocupan al hombre. Así, suelen centrarse sobre la salud, y sobre la
moralidad, pero mucho más típicamente sobre la situación económica (ideas
de ruina). En el aspecto moral, p. ej., creen estar en pecado, o bien se
atosigan con autorreproches y piensap que deben ser castigados. Estas
ideas suelen surgir del estado de ánimo deprimido, aunque se discute si
deben ser consideradas como primarias, esto es, auténticas ideas
delirantes. En alguna ocasión, el enfermo sobrevalora determinados sucesos
reales, y hace depender su estado de ánimo o sus ideas de aquéllos. Este
aspecto es importante clínicamente, y desde un punto de vista teórico, ya
que plantea el problema de las d. reactivas. Muy frecuentemente las ideas
deliroides no se refieren sólo al enfermo, sino que éste las proyecta a
los demás, especialmente a los seres queridos. Así, p. ej., engloban a sus
hijos, en sus ideas de ruina, o en su pesimismo respecto al futuro. Este
hecho tiene importancia, ya que puede dar lugar no sólo al suicidio
(eventualidad frecuente en estos pacientes), sino que puede arrastrar a
los demás a la muerte.
El suicidio constituye quizá el mayor riesgo en esta enfermedad, y
en los casos en que aparecen ideas de suicidio, está indicado el ingreso
en establecimientos adecuados. El riesgo mayor de que se produzca el
suicidio aparece al iniciarse la enfermedad o comenzar la mejoría, ya que
en el acmé de la fase la inhibición suele ser muy intensa, al punto que
puede llegar al estupor.
En ocasiones, el estado de ánimo descrito se acompaña de angustia.
Ésta es constante en la melancolía de la involución y en las d. reactivas.
La angustia, generalmente, se ha citado en los deprimidos como un síntoma
derivado psicológicamente, pero hoy muchos autores piensan que junto a
esta forma de angustia hay otra motivada endógenamente que sería la más
frecuente entre los estados depresivos.
Entre los síntomas psíquicos referidos -tristeza, ideas deliroides,
angustia- hay que citar otros derivados esencialmente de la inhibición,
referidos no sólo al pensamiento, sino a otras funciones psíquicas. Así,
p. ej., los pacientes se quejan de no poder pensar, en el sentido de no
tener ideas, y otras veces de no poder quitar una idea de la cabeza,
llegando incluso a auténticas ideas obsesivas, pero además se quejan de
pérdida de memoria. En realidad, son síntomas derivados de la intensa baja
de vitalidad, lo cual se manifiesta también en otras esferas. De este
modo, tienen gran dificultad para el trabajo usual, todo les «parece una
montaña», y por eso prefieren estar solos, quietos y sin hacer nada.
Junto a los síntomas psíquicos son usuales los corporales. Entre
ellos, destaca la cefalea que aparece con gran frecuencia. Se trata más
que de un auténtico dolor, por lo general, de una sensación penosa, que
los enfermos describen de diverso modo: «como una pesadez, como un casco o
una cinta que les aprieta la cabeza, como una gota de agua dentro del
cráneo», etc., aunque a veces tiene las mismas características que otras
formas clínicas de cefalea, como p. ej., la jaqueca.
Otros síntomas somáticos también son frecuentes. Así pueden aparecer
dolores en otras partes del cuerpo, muy frecuentemente en las piernas o
molestias en determinados órganos, en especial en el aparato digestivo,
vértigos, etc. Todos estos síntomas corporales pueden ocupar el primer
plano en la sintomatología, quedando muy en segundo término la tristeza,
lo cual puede determinar problemas diagnósticos. Otras veces estos
síntomas son el inicio de quejas hipocondriacas.
La esfera instintiva se ve frecuentemente afectada, y de este modo
encontramos trastornos en el impulso sexual, en el hambre, etc.
Muy frecuente es la presencia de insomnio, un síntoma que puede
preceder durante algún tiempo al resto de la sintomatología. El enfermo en
ocasiones se queja más que de auténtico insomnio de un sueño ligero no
reparador, con constantes pesadillas que lo despiertan sobresaltado.
Finalmente, la sintomatología se complementa con alteraciones
corporales de funciones de estirpe diencefálica, tales como pérdida de
peso, alteraciones en el metabolismo del agua, de la glucosa.
Así, pues, la sintomatología es rica y variada y aunque, como hemos
dicho, el síndrome depresivo se centra sobre el estado de ánimo, en
realidad es usual, y a veces más importante clínicamente, el cuadro
sintomatológico somático.
De un modo esquemático se pueden clasificar las depresiones
endógenas atendiendo al cuadro clínico en tres grupos:
a. La melancolía clásica, centrada sobre la inhibición. En ella
predominan los tres síntomas cardinales que hemos referido al comienzo:
tristeza, inhibición del pensamiento e inhibición de la psicomotilidad.
b. Deprimidos con tristeza y abundancia de quejas corporales.
c. Deprimidos con ideas de culpa.
La diferencia entre estos dos últimos grupos la da la sintomatología
y el modo de vivenciar la enfermedad. Así, entre los primeros (grupo b)
los enfermos se comportan como los pacientes de Medicina general: sufren,
quieren curarse y ponen los medios para ello. Tienen sensación de estar
enfermos por lo que acuden espontáneamente al médico. Por el contrario los
pacientes pertenecientes al grupo c no suelen tener síntomas corporales, y
carecen de sensación de enfermedad. Son pacientes en los que la
sintomatología se centra sobre el sentimiento de culpa, y se consideran
pecadores e indignos de compasión. No suelen acudir de forma espontánea al
médico y difícilmente aceptan un tratamiento.
3. Clínica. Con esta sintomatología el cuadro clínico de los
deprimidos suele tener unas peculiaridades clínicas muy definidas.
La enfermedad cursa con fases, es decir, periodos recortados de
enfermedad, que al ceder no dejan defecto psíquico alguno. Estas fases
duran por término medio de seis a doce meses, lo cual no puede observarse
adecuadamente hoy día, gracias a la eficacia de los tratamientos actuales.
En la descripción clásica, el curso de la enfermedad se hacía
alternando fases de d. con fases de manía, de ahí el nombre de «locura
maniaco-depresiva»; sin embargo son mucho más numerosos los pacientes que
sólo tienen fases de d.
Estas fases en la d. endógena típica suelen aparecer en las mujeres,
en donde esta enfermedad es, por otro lado, más frecuente alrededor de los
25 y los 40 años, es decir, en periodos de desequilibrio hormonal (parto,
lactancia, menopausia). En los varones la distribución por edades no es
tan característica.
La duración de la fase varía, según se refiera a la primera o a las
demás. En conjunto se aprecia que la duración suele aumentar en cada
crisis, y además que suelen ser más prolongadas a partir de los 50 años de
edad.
En las intercrisis, es decir, los periodos de salud entre las fases
depresivas, el paciente se encuentra totalmente libre de síntomas. La
duración de estos periodos varía también según se refiera al primer brote
o a los siguientes. En conjunto, se aprecia una tendencia a ir acortándose
los periodos intercrisis.
Todos estos datos sólo pueden tomarse como una estimación
estadística, ya que la variación de unos pacientes a otros es grande y
además carecemos de un indicador que nos permita hacer un pronóstico
adecuado en un caso concreto. De este modo, hay casos, p. ej., en que la
fase dura muy poco y, excepcionalmente, se han descrito casos en que sólo
duraba un día.
Del mismo modo, aunque es característico de esta enfermedad su curso
por fases repetidas, hay gran número de pacientes que sólo sufren una
crisis a lo largo de su vida.
Es característico de esta enfermedad su buen pronóstico, en el
sentido de que las fases son recortadas y dejan limpio de síntomas al
enfermo, pero en algunos hay una tendencia a la cronicidad, especialmente
en los pacientes de edad avanzada a los que se unen procesos orgánicos, de
forma principal la arteriosclerosis.
Muy característico es el cambio de sintomatología a lo largo del día
y, así, es usual que ésta sea mucho más intensa en las primeras horas del
día que en el resto.
Asimismo en algunos pacientes las fases no son típicas, en el
sentido de mezclarse síntomas de d. con otros de manía (d. agitada, manía
estuporosa, etc.).
4. Factores etiopatogénicos y teoría de la enfermedad. Aunque
realmente se desconoce la causa de la llamada locura maniaco-depresiva,
sin embargo existen una serie de hechos altamente significativos.
La herencia juega un papel indudable, siendo esta enfermedad, entre
las psicosis, la que está ligada más claramente a este factor.
Aunque no todos los autores dan las mismas cifras, en conjunto puede
estimarse que alrededor del 60% de los casos tienen una carga hereditaria.
La auténtica psicosis circular, es decir, aquella en que hay alternancia
de fases de d. y de manía está más condicionada genéticamente (alrededor
del 70% de los casos) que las depresiones simples o periódicas en que es
alrededor del 40%.
La mayoría de los autores se inclinan por admitir la existencia de
una polimería y aunque el tipo de herencia no se conoce por completo, se
admite que el poder de penetración del factor hereditario es muy grande en
esta enfermedad.
En íntima relación con la herencia está la hipótesis constitucional.
Ha sido Kretschmer (v.) el autor que ha llamado la atención sobre la
preponderancia del hábito pícrico y el temperamento ciclotímico en estos
pacientes y, aunque hoy se tiende a no ver correlaciones tan altas como
las dadas por este autor (que llegaba a admitirlo hasta en un 65% de los
casos), es evidente que tales sujetos predominan entre los deprimidos. Se
han aducido otros factores biológicos, bioquímicos y neurofisiológicos,
pero en el estado actual de nuestros conocimientos éstos no pasan de ser
meras hipótesis. De todos modos, debe existir indudablemente una
alteración diencefálica, cualquiera que fuese su etiología, ya que en esta
enfermedad aparece una serie de alteraciones de mecanismos biológicos
regidos por este centro. Una cuestión muy debatida reside en la aceptación
o no de factores psicológicos y ambientales, como factores causales de
esta enfermedad. Aparte de las escuelas de orientación psicoanalítica y el
problema de las depresiones neuróticas que por definición se adscriben por
lo general a las enfermedades condicionadas psicológicamente, la mayoría
de los autores piensan que en las depresiones endógenas y las
psicorreactivas, estos factores sólo tienen un papel desencadenante. En
realidad, en un caso concreto hay que ser cauto para valorar adecuadamente
la importancia de los factores psicológicos, ya que los pacientes y sus
familiares tienden a relacionar el inicio de la enfermedad con una
circunstancia determinada.
En conjunto parece ser que el desencadenamiento psicológico de una
fase depresiva es más significativo para las primeras fases que para las
otras, que suelen aparecer autóctonamente.
En realidad, debe establecerse una línea continua, desde pacientes
en que la d. es exclusivamente endógena hasta la típicamente reactiva, y
la significación del factor desencadenarte hay que valorarla en relación
con la importancia que éste tenga vivencialmente y, por tanto, en relación
con las características esenciales de la personalidad: situación
biográfica en el momento de la aparición de la fase y otras variables.
V. t.: PSICOSIS; PSICOSIS AFECTIVAS; ANGUSTIA II; NEUROSIS I.
BIBL.: E. KRAEPELIN, Clínica
psiquiátrica, Madrid 1905; E. BLEULER, Tratado de Psiquiatría, 2 ed.
Madrid 1967; E. KRETSCHMER, Constitución y carácter, Madrid 1961.
D. BARCIA SALORIO.
Cortesía de Editorial Rialp. Gran Enciclopedia Rialp,
1991
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