Pablo Simón Lorda
En nuestro país existe un interés creciente por los problemas éticos derivados de la práctica médica. Día a día van saltando a las páginas de la prensa noticias relativas a casos concretos en los que se plantean este tipo de cuestiones. La preocupación del público parece aumentar cada vez más, y la sensibilidad de los profesionales sanitarios parece afinarse consecutivamente. Sin embargo el problema central a la hora de afrontar estos conflictos no es tanto de sensibilidades -que también- como de instrumentos.
Los médicos que en su práctica diaria se enfrentan a problemas clínicos, han sido dotados de una serie de conocimientos y habilidades durante su formación en la Facultad y en el Hospital, que les capacitan para resolver este tipo de problemas. Sin embargo, estos mismos médicos no han sido dotados de los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para resolver otro tipo de problemas que siempre van unidos a los clínicos, los problemas éticos. Todo problema clínico, hasta el aparentemente más sencillo, por ejemplo, recetar una aspirina para un dolor de cabeza, encierra un dilema ético, por ejemplo el de informar o no, y en caso afirmativo con qué extensión, de los posibles efectos secundarios de este fármaco. Los médicos no han sido entrenados para detectar y afrontar este tipo de cuestiones, o mejor dicho, los pocos instrumentos que se les han proporcionado se revelan como insuficientes.
El resultado es, primero una sensación de frustración ante este tipo de conflictos, y después un escepticismo brutal ante todo intento de buscar respuestas racionales para solventarlos. Las cuestiones éticas, en consecuencia, se relegan habitualmente al ámbito de lo estrictamente privado, y por tanto se consideran totalmente relativas, no objetivables de ninguna manera. A la cabecera del enfermo, cada uno hará básicamente lo que su "sentido común" le dicte. Pero sólo con el sentido común -aun siendo imprescindible- no se llega probablemente muy lejos: los dilemas éticos son tan complejos o más que los meramente clínicos. Si para aprender a resolver estos se precisan aprendizajes muy concretos, cuanto más para aquellos. La ignorancia es atrevida, pero nadie -supongo-, intentaría diagnosticar y tratar un linfoma con su mero "olfato clínico".
Hasta ahora uno de los pocos instrumentos, mejor dicho el único, que los médicos de nuestro país han recibido para encarar los conflictos morales ha sido el de la Deontología Médica. Pero frente a ella se alza en la actualidad otra disciplina que parece ser más eficaz en la resolución de problemas éticos. Esta es la que llamamos Bioética Clínica. Decimos "frente a ella" porque lo cierto es que son marcos conceptuales bien diferentes y que es importante no confundir.
La Deontología Médica se centra básicamente en los "deberes de los médicos", y toma como principio fundamental la "beneficencia", es decir, la disposición del médico a hacer lo que considera que es bueno para el paciente. Para la Deontología -al menos para la clásica- las opiniones del paciente cuentan poco, de ahí que el tipo de relación médico-enfermo al que tiende sea de corte "paternalista".
En ella el enfermo se contempla como un sujeto pasivo, porque se considera que su incapacidad no es sólo física, sino también psíquica y sobre todo moral. Esta mentalidad tiene su origen en Grecia, de ahí que el "Juramento de Hipócrates" pueda ser considerado el padre de casi todos los Códigos de Deontología Médica, y ha conformado hasta hace poco el quehacer de los médicos occidentales, sobre todo de los europeos.
Por otra parte dado que quienes se imponen estos deberes son los propios médicos, también son los propios médicos los que vigilan su cumplimiento. De ahí que la Deontología utilice básicamente "métodos para-judiciales" en su aplicación: hay una denuncia, se abre un proceso interno contra el médico, se analiza qué artículos del Código ha quebrantado, se emite una sentencia y se impone una pena. Pero lógicamente en todo este procedimiento existe una tendencia innata al "corporativismo", por cuanto nada excede el ámbito de la propia profesión, y al "legalismo", por cuanto los únicos puntos de referencia que se consideran son los del propio Código.
Con todo esto no se quiere decir que la Deontología Médica sea algo totalmente negativo. Es bueno que las profesiones se auto impongan sus propias normas de comportamiento. El problema estriba en que nos resulta insuficiente para resolver los conflictos que nos presentan los pacientes en la práctica diaria. Por mucho que uno se lea el Código Deontológico no encontrará la manera más correcta de, por ejemplo, asignar las limitadas camas de una UVI y decidir qué pacientes deben entrar en ellas y cuales no.
Esto es precisamente a lo que trata de responder la Bioética Clínica. De ahí que se centre más en las "necesidades y derechos de los pacientes" que en las obligaciones de los médicos. Por eso uno de los pilares fundamentales -aunque ni mucho menos el único- de la Bioética Clínica es el principio de "autonomía", que dice que las personas son seres autolegisladores, que pueden por tanto decidir por sí mismas lo que quieren que se haga con ellos, y en especial lo que quieren que se haga con sus cuerpos enfermos. Es por ello que el tipo de relación médico-enfermo ya no va a ser de corte paternalista, sino centrada en lo que se denomina "consentimiento informado", es decir, en el derecho de los pacientes a que se les informe de todo lo relativo a su diagnóstico y tratamiento, y en el caso de ser competentes, a aceptar o rechazar los procedimientos propuestos. De aquí que la Bioética Clínica no va a pensar tanto en el Juramento de Hipócrates como en las "Cartas de Derechos de los Pacientes". El principio de autonomía es un principio ilustrado, de ahí que el país donde más se ha desarrollado la Bioética haya sido en el de la democracia burguesa más antigua del planeta: EE.UU. Por ello frente a la raigambre típicamente europea de la Deontología, la Bioética tiene una mentalidad más "anglosajona".
En cualquier caso su método de trabajo va a ser también sustancialmente diferente, por cuanto usará los métodos de la moderna "filosofía moral", y los métodos de razonamiento de toma de decisiones en la clínica. Con este tipo de metodología se propende inevitablemente al "casuismo", puesto que de lo que se trata es de dar soluciones a problemas concretos que plantean personas con rostros y nombres concretos, soluciones que no están nunca escritas previamente, sino que entre todos tendremos que buscar.
Con todo esto tampoco se quiere decir que la Bioética sea la panacea que todo lo resuelve satisfactoriamente. Tan solo trata de clarificar los problemas y buscar una solución a los conflictos lo más razonable y aceptable posible. Por otra parte, la Bioética que se ha desarrollado en EE.UU. peca de un excesivo pragmatismo y de un marcado individualismo. Por eso su eje central es el principio de autonomía. Una Bioética de orientación más europea podría quizás insertar una sensibilidad más solidaria y colectiva, y dar mayor relevancia a otros principios que en EE.UU. se desatienden más, como son el de "no-maleficencia" -que obliga a tratar a las personas con la misma consideración y respeto en el plano biológico, esto es, a no hacer daño- y el de "justicia" -que obliga a tratar a todas las personas con la misma consideración y respeto en el plano social, esto es, a repartir equitativamente los recursos disponibles-. Otro problema de la Bioética norteamericana es que no desea plantearse cuestiones de fundamentación de los juicios morales. En este punto concreto, quizás una Bioética Clínica realizada desde Europa tuviera también algo que decir. Sin duda aquí existe más tradición al respecto. Otra cosa es cómo se pretenda realizar esta tarea.
No es posible probablemente pretender retornar a intentos de fundamentar directamente los juicios morales en afirmaciones de corte religioso. Ya a partir de Kant esto debería considerarse superado, al haber clarificado que sólo en realidad el hombre es la fuente directa de la moral. Además resultaría un flaco servicio al intento que anima a la Bioética: cómo poner mínimamente de acuerdo en lo bueno y malo, correcto e incorrecto de determinadas acciones, a personas que poseen cada una credos religiosos, filosóficos, políticos, etc, bien diferentes. Es decir, cómo hablar de ética en una sociedad pluralista y profundamente secularizada. Empezar por afirmaciones religiosas es condenarse al fracaso y, paradójicamente, alimentar el relativismo al que se quiere combatir. Por otra parte, otra cosa es que un grupo religioso pretenda completar, matizar o contradecir los planteamientos de la Bioética Clínica con justificaciones de contenido religioso, para así orientar a los miembros de su propio grupo. Esto parece perfectamente legítimo, pero entonces no podrá generalizar sus posiciones, y además deberá manifestar claramente de donde surgen estas, y señalar que exceden el ámbito de la Bioética Clínica para no sembrar la confusión entre la gente que no comparte iguales convicciones.
Por tanto sólo las fundamentaciones de carácter filosófico parecen tener sentido y futuro en el marco de la Bioética Clínica. Pero tampoco cualquiera. Sólo fundamentaciones de corte "cognitivista", es decir que afirmen la posibilidad de fundamentar con argumentos racionales, y "universalista", esto es, que sólo estimen como correctas afirmaciones generalizables a toda la humanidad, tienen probablemente cabida en esta tarea. Y ello porque otros caminos, como el emotivismo, el sociologismo, el positivismo jurídico, etc, llevan hacia el precipicio del relativismo ético, barbarie esta que es -por desgracia- nuestro punto de partida, pero que no debería ser nunca nuestro punto de llegada. Por lo demás andar poniendo apellidos a la Bioética como el del "personalista" tampoco es muy afortunado. Y ello porque "personalismos" hay muchos: el de Mounier, el de Maritain, el de Ricoeur, el de Buber, el de Lévinas, el de Lacroix..., o el de Boecio, o el de Kant..., o el de Zubiri...,o el de Rawls. Todo depende de la antropología que se maneje. Pero cuando tras esa "Bioética personalista" se empieza a hablar de "naturaleza de la persona humana" probablemente no estemos lejos de Boecio -a quien tanto criticó Mounier-, y por ende del naturalismo, no lejos de Grecia por tanto, ni del Juramento de Hipócrates, ni del paternalismo..., ni claro está, de la Deontología Médica. O se precisa pues qué se quiere decir cuando se habla de "Bioética personalista", o es posible que tan sólo hayamos cambiado el nombre pero mantenido las mismas tendencias que aquella.
Y así están las cosas. La Bioética Clínica es una disciplina aún joven en este país, tiene mucho camino que andar. La acechan muchos peligros. Uno es el de ser instrumentalizada al servicio de intereses de grupos concretos. Ya hemos señalado indirectamente que algunos grupos religiosos pueden tener este tipo de tentaciones. Otro grupo al que le tienta este bocado es al de los grupos políticos de uno u otro signo. Con los tiempos que corren en la vida pública, salpicada de casos de corrupción a diestro y siniestro, y con los tiempos de crispación que vive la Sanidad, hablar de "bioética" puede ser algo muy publicitable. Es por tanto inmenso el esfuerzo que hay que realizar para construir entre todos una Bioética que sea eso, fundamentalmente Clínica, es decir, que sirva para resolver los problemas concretos que surgen en el ámbito de la relación entre los profesionales sanitarios, los pacientes y la sociedad, pero no en marcos estratégicos, interesados e instrumentalizables, sino de "acuerdo moral fundamentado". Algo para lo que la Deontología Médica se nos ha quedado más bien pequeña.
Publicado en Cuadernos de Bioética, 12, 4º 92, PP. 34-37